骨外科治療

髕骨軟骨軟化症

髕骨軟骨軟化症(chondromalacia patella)是一種在年輕族群中最常見的膝蓋疼痛疾病,以年輕女性及辦公室白領族居多。在中年女性合併有膝關節炎的病人,同樣會有髕股骨關節疼痛的症狀。髕骨其實就是膝蓋骨,其形狀約成倒三角形,位於股骨及脛骨之間(可參考圖片一),當膝蓋骨在伸直彎曲活動時,膝蓋骨在股骨滑車凹槽內上下滑動,其最大移動範圍可達七公分之長。如果長期頻繁性地膝部關節彎曲性的承重性運動,膝蓋骨下方的軟骨就有可能過度負荷而軟化,如果膝蓋骨列位不正,其發生的可能性就更高了。



一.症狀與病因
早期症狀不甚明顯,偶爾會感覺到膝蓋在彎曲時有摩擦聲,其主要症狀為膝蓋前方稍微鈍痛,當膝蓋在慢跑時、上下樓梯、膝蓋彎曲的動作、蹲下站起、或跪的時候疼痛加劇,尤其在長久的坐姿要站起來時疼痛特別明顯,嚴重時膝關節會有腫脹、僵硬、或者持續疼痛和肌肉萎縮情形出現。大部分以15歲至35歲的年輕女性居多。
女性穿高跟鞋站立時,膝蓋骨會往後頂,這時髕骨軟骨承受的力量約為體重的二到三倍,因此會加速膝蓋骨下方軟骨的磨損。近幾年來流行瑜伽風,許多婦女因膝蓋過度用力、超過極限而受傷,瑜伽有許多跪、坐及彎曲膝蓋的動作,上半身的力量壓在膝蓋上,如果超過負荷,膝蓋骨下方軟骨就會開始磨損。同樣需半蹲的動作如國際標準舞等等,也會傷到膝蓋骨下方的軟骨,造成髕骨軟化症。

門診中一般常見的原因大概有下列幾種情況:
1.骨盆較寬尤其是女性朋友,Q-angle較大(男性平均14度,女性平均17度),引發膝蓋骨受到較大的外偏力量,造成膝蓋骨外翻,導致膝蓋骨下方軟骨的外側面磨損較快。
(可參考圖片二)

2.先天骨架結構不良:
髕骨列位不正(高位髕骨、外翻、半脫位、脫位),股骨滑車發育不良,股骨前傾(anteversion)、脛骨外轉(external torsion)等等
3.大腿四頭肌無力、膝蓋外側腸脛束過緊、肌力不平衡(股內側肌肌無力)
4.外傷引起之急性膝蓋骨軟化症,包括直接撞擊外傷、脫位、骨折等等
5.生活習慣引起膝蓋骨的過度負荷:
愛穿高跟鞋、上下樓梯、爬山、常常蹲跪

二.診斷與分級
1.理學檢查
病人站立時觀察膝蓋有無內旋轉或外翻的變形,股四頭肌有無發育不全或者萎縮,測量Q-angle(前上腸骨棘到膝蓋中央及膝蓋中央到脛骨結節的交角),膝關節伸直時往下壓膝蓋骨是否有疼痛,膝蓋骨是否有外翻或者半脫位的不穩定現象。
2.膝蓋骨X光檢查:觀察膝蓋骨有無外翻(可照Merchant View)、高位、列位不正的結構不良,髕股骨關節軟骨是否有磨損,有否骨刺生成,關節縫隙變窄(軟骨磨損)
3.MRI檢查

髕骨軟骨軟化症分級:
1.第一級:軟骨表面無明顯變化,在關節鏡檢查下,只有局部軟骨變軟、軟骨腫脹,軟骨顏色輕微改變。
2.第二級:軟骨表面有些微不平滑,軟骨表面有一些小裂痕或纖維樣變化,但沒有影響到軟骨下硬骨頭
3.第三級:軟骨表面之纖維樣變化以及小裂痕深至軟骨下之硬骨,但沒有超過整體硬骨厚度的50%,軟骨形成像蟹肉狀表面。
4.第四級:軟骨已不見,軟骨下硬骨暴露且磨損超過硬骨厚度50%

三.治療方法
1.肥胖者減輕體重
2.休息及減少運動量
3.口服非類固醇抗發炎藥
4.復健物理治療
5.股四頭肌肌肉強度訓練
6.耐力之訓練,如游泳及騎自行車,但是騎自行車時必須提高座位之高度,以減少膝關節過度彎曲時髕股骨關節之應力。
7.功能性之訓練:
漸進式的跑步,以增加對股四頭肌的控制,可以先行前後跑步、再行交叉跑步、橫行跑步、折返跑步等等。
8.使用可以固定膝蓋骨滑動的護膝
以上為保守治療方法,大多數病人皆有良好的治療效果,如果保守治療無效,而且膝蓋骨仍持續外翻甚至半脫位甚至脫位的病人可以考慮手術治療。
9.關節鏡手術:
將外側較緊的支持帶、關節囊施行放鬆手術,改善膝蓋骨列位不正
10.膝蓋骨外側放鬆手術合併股內肌縫合手術
11.脛骨結節移位切骨術
12.髕股骨關節置換術:非常嚴重的髕股骨關節炎

四.預防
其實最重要的是預防勝於治療
人在走路時髕股骨關節所受的力量約為體重的0.5倍,上下樓梯時增加為3.3倍,在蹲跪時更可高達7-8倍,所以要改變日常的活動方式是最重要的
1.減少上下樓梯的次數,若無法避免時,盡量以一步一階,好膝先上,壞膝先下,手一定要扶欄杆。
2.避免半蹲、全蹲、或者跪的活動,如武術、體操、國標舞.
3.使用坐式馬桶, 盡量不要使用蹲式馬桶
4.減少穿著高跟鞋,降低髕股骨關節之壓力
5.正確且持之以恆的股四頭肌訓練

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